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如何科学开展健康教育和行为干预活动  

2013-01-15 08:55:03|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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多年来,很多人都在从事健康教育和行为干预工作,但真正以科学为基础来设计、实施和评估健康教育和行为干预工作的却不多

  我国开展健康教育工作已经有几十年的历史了。但在实际工作中,人们对健康教育这一概念存在着很多误区,不认为健康教育是一门学科,更不认为健康教育是科学,需要科学研究,需要科学指导。很多人认为,健康教育只不过是通过电视、广播做一些宣传,在报纸上发表一些文章,向群众散发一些宣传材料,在大街上或墙头贴一些宣传画,在街头村首制作一些宣传栏等。至于宣传材料(内容)质量的高低,则取决于设计者的文采。如果宣传材料(内容)质量高,那是因为制作者文笔或绘画技术好;如果宣传材料(内容)质量不高,那是因为制作者文笔或绘画技术不好。

  行为干预是最近十几年才开始出现的,特别是艾滋病出现以后,行为干预工作才逐渐引起重视,这一术语开始流行开来。但是,人们对于行为干预这一概念的理解,则问题更多。从审阅论文稿件或者是项目标书来看,多数人简单地认为当健康教育以行为作为评价指标时就是行为干预。

  本文通过多个案例的介绍,帮助读者分析如何才能科学地开展健康教育和行为干预工作,提高实际效果,达到预期目的。

案例一:1998年,我国长江流域发生了百年不遇的洪涝灾害。根据历史纪载,大灾之后往往会出现重大传染病流行。为了保障人民的身体健康,党中央和国务院要求做到大灾之后无大疫。为此,卫生战线的同志积极投入救灾防病工作,其中健康教育是非常重要的防疫措施之一。我们注意到,洪涝期间很多部门开展了健康教育宣传工作。其中,有些健康教育宣传工作的内容和方式,很值得我们深思。在疫区工作,我们看到了不少宣传材料。大多数贴在灾民的生活区。宣传材料全是文字,而且很多是医学专业术语,不说老百姓看不懂,就连像我这样的卫生专业人员看起来都很费力。另一方面,我们还注意到,各电视台都播放了很多的疾病预防专题讲座。观众们看了这些电视讲座后,觉得学到了很多知识。可是,真正需要这些知识的人当时看不到电视。因为灾区条件很差,在灾区工作的人没有条件看电视,也根本没有时间看电视。那些生活在灾区的灾民们也没有办法看电视。

本案例反映了两个问题,一是不了解洪涝灾区灾民的文化水平,二是没有了解真正需要防病知识的目标人群接受信息的渠道。

案例二:从1985年中国报告首例艾滋病以来,我国每年都开展艾滋病防治宣传。宣传工作做了近20年了,可群众的艾滋病知识仍然很少。仔细分析一下,群众的艾滋病知识少,是一种不平衡的现象。群众对艾滋病的传播途径和预防方法知识掌握的比较好,城市和农村都在60%以上。而对于一些非传播途径、非预防方法,错误认识却很高。即使在艾滋病流行较早的地区,也存在这种现象。这里有很多问题值得我们思考。为什么会这样呢?回顾一下我们的宣传工作开展的情况,对于出现这种现象就不难理解了。自从1988年世界卫生组织确定12月1日为世界艾滋病日以后,每年世界卫生组织(1997年后与新成立的联合国艾滋病规划署一起)确定宣传主题。我们都是围绕别人确定的主题来开展宣传。主题的选定是综合全球艾滋病流行及防治工作的情况来确定的,并不能反映中国的需求。宣传内容多数是简单的重复。群众知道的还在不停地宣传,群众不知道的还是没有宣传到,结果是群众失去了兴趣。另一方面,媒体感兴趣的往往是有新闻价值的,而很多知识性的内容并没有新闻价值。如何把知识性、趣味性和新闻性结合起来,是卫生工作者和新闻工作者面临的挑战。

本案例反映的最主要问题是没有针对群众的需求,有针对性地确定宣传内容。

案例三:1996年,悉尼大学健康促进中心一位博士研究生,以修改计划免疫接种通知卡为研究课题,其论文荣获当年悉尼大学博士研究生论文一等奖。猛一听这一题目,第一印象觉得这么简单的问题怎么还值得一位博士研究生专门去研究?研究这么简单的问题,怎么还能获得该校博士研究生论文一等奖?可是,当人们阅读完这篇论文,对其选题之妙、设计之巧、实施之完美、结果之可靠无不称赞。在悉尼的某个城市地区,儿童麻疹疫苗全程接种率一直维持在很低水平,约30%。近10年来每年这个地区的儿童中都会出现麻疹病例。同其他地区一样,门诊负责预防接种的医生都是按照统一的要求,提前2周把预防接种通知卡发给应该接种麻疹疫苗的儿童家长。这位博士生对预防接种通知卡的内容进行了研究,认为修改通知卡的文字内容,可能会提高麻疹疫苗全程接种率。原通知卡的内容包括:儿童接种麻疹疫苗的时间和地点,请父母带孩子到指定的门诊去接种。经过研究,博士生对通知卡的内容进行了修改,增加了几句话。增加的内容包括:麻疹仍然是该地区儿童中流行的一种传染病(把麻疹同收卡人的孩子联系在一起);该病如果治疗不及时,可导致严重并发症,严重的可能出现死亡 (把麻疹的严重性告诉孩子家长);麻疹可以通过全程接种麻疹疫苗来预防(把预防方法告诉家长,并强调全程接种才有保护作用);接种麻疹疫苗是免费的(让家长知道为孩子接种麻疹疫苗不需要花钱)。该博士生又采用随机分组的方法,比较两种免疫接种通知卡对接种率的影响。对该门诊应接种麻疹疫苗的300多名儿童按照出生日期排序编号,采用随机分组的方法将300多名儿童的家长分为两组,一组寄发原来的免疫接种通知卡,一组寄发修改后的免疫接种通知卡。一年后,比较两组儿童麻疹全程免疫接种率。结果,接收原来的免疫接种通知卡的那组,儿童麻疹全程免疫接种率仍然在30%左右,而接收新修改的免疫接种通知卡的这组,儿童麻疹全程免疫接种率上升到80%以上。

  本案例对于健康信念理论在提高计划免疫接种中的应用并取得很好效果的情况作了介绍。

案例四:20世纪90年代中期,我国在一些农村地区开展了改水改厕工作。改水工作进展很顺利,而改厕工作的初期在个别农村地区则遇到意想不到的阻力。国家出钱支持农民改建新式厕所,这是一件大好事,一些农村群众却不能接受。就此工作人员进行了专门的调查研究,结果发现,一些农民认为,厕所本就应该有臭味,不臭怎么叫厕所呢?工作人员先从那些有青年人曾经外出打工的家庭开始,由于青年曾在城市生活过,对冲水厕所有所了解,对于改厕能够理解,同意作为最先改厕的家庭。有几家改厕完成后,邻居过来一看,新式厕所确实不错,便后用水一冲,不再有臭味,比原来的旧式厕所要好。于是,一传十,十传百,很快,改厕工作就顺利开展起来。

  这一案例说明,虽然看上去非常简单,是对目标人群有好处的事,但人们不一定能够马上接受,需要通过研究分析,寻找关键人物作为突破口。

案例五:某地区青少年的吸烟现象比较严重,吸烟的主要是男孩。于是,健康教育工作人员在这一人群中开展了减少青少年吸烟的健康教育宣传工作。宣传的内容主要是吸烟危害人体健康,尼古丁可以引起吸烟的人患肺癌,引起呼吸系统疾病、心脑血管疾病,如此等等。两年下来效果不明显,男少年中吸烟的人仍然比较多。后来,工作人员对宣传的主题或传递的信息进行了修改,不强调吸烟对健康的危害,而是强调形象,宣传吸烟的人讲话时口臭,没有人愿意同吸烟的人讲话,尤其是女孩子,最不喜欢嘴里带着烟臭的男孩。经过改变主题后一年多的宣传,男少年吸烟的现象大大下降。

这一案例说明,光有知识的科学、准确是不够的,需要把健康教育的目的同目标人群最关注的问题联系在一起。

案例六:我在某地区医院实习,几乎所有的外科男医生都吸烟。他们不知道吸烟有害健康吗?不是,他们在医学院校学习的时候,吸烟对人体的各种危害早已讲得很清楚。他们本人也能感受到长期吸烟造成的痰多等负面影响。为什么还吸烟呢?习惯了,上瘾了。

1999年,我们在广西对部分吸毒人员进行了深入的调查研究发现,每一个吸毒者都知道吸毒有害,可他们还是吸毒;他们中大多数人知道共用注射器可以传播艾滋病,可仍然共用注射器;他们中大多数人知道嫖娼不用安全套,很容易感染或传染艾滋病性病,可嫖娼时仍然不用安全套。

1996年,旧金山一位男性同性恋同伴教育宣传员在给其他同性恋讲预防艾滋病的时候,他能够十分清楚地讲述男性同性恋多性伴、不用安全套肛门性交最容易传播艾滋病,并告诫大家要减少性伴、要使用安全套。可是,他本人作为一个同性恋,生活中却有着很多性伴,而且,与其他同性恋发生肛门性交时,仍然不用安全套。电视记者问他为什么会这么做,他的回答是,作为一个同伴教育宣传员,他有责任把知识告诉同伴;作为一名同性恋,他更愿意享受一名男性同性恋应该享受的。

这一案例通过几个类似的行为情景说明,对于已经具有相关知识的目标人群,如果还继续宣传他们已经知道的相关知识,那只能是徒劳,不会产生什么效果。行为的改变,环境因素起着很重要的作用。需要考虑知识以外的其他因素。

案例七:1996年,加拿大温哥华市政府支持卫生局开展针具交换工作。年初没有开展针具交换的时候,温哥华市的吸毒人群艾滋病感染率很低,不到5%。开展针具交换工作后大约6个月,吸毒人群的艾滋病感染率反而上升到20%~40%。为什么其他地区的针具交换可以控制艾滋病在吸毒人群中传播,在温哥华的吸毒人群中针具交换不但没有遏制住艾滋病传播,反而出现暴发流行?后来的调查研究发现,虽然温哥华市卫生局开展了针具交换工作,但每天发出去的针具,仅仅占到该地区吸毒人员所需针具的很小比例,大多数吸毒者还是共用注射器吸毒。结果是针具交换虽然是开展了,可艾滋病流行还是发生了。

这一案例反映,行为干预工作需要有一定的人群覆盖面,否则,就不能在这一人群中形成保护屏障。

案例八:在尼泊尔首都加德满都市,自1995年以来,一直在吸毒人群中开展针具交换工作,吸毒人群中的艾滋病流行也一直控制在低水平。他们的工作,得到了国际社会的认同。可是,到了2002年,突然发现该地区吸毒人群的艾滋病出现暴发流行。工作还是同过去一样地做,为什么会出现这种现象呢?后来的调查研究发现,针具交换工作只是在首都加德满都市开展,其周边城市并没有开展,而周边城市的吸毒者与首都加德满都市的吸毒者来往密切,造成该市吸毒人群艾滋病流行。

这一案例提示,行为干预工作不仅需要有一定的人群覆盖面,还需要有足够的地区覆盖面,才能保持效果。

案例九:20世纪90年代初,泰国在发现卖淫妇女中艾滋病感染率很高以后,很快在全国范围内开展了100%的安全套项目,即所有卖淫的娱乐场所、每一个卖淫妇女、每次卖淫活动都必须使用安全套。对于卖淫妇女也好,嫖客也好,他们不需要知道很多的艾滋病知识,也不需要知道安全套可以防病,只需要知道国家规定在商业性服务中必须使用安全套。对于那些不配合的娱乐场所,政府给予警告或关闭惩罚。这一措施实施后,泰国经卖淫传播艾滋病比例大幅度下降。据UNAIDS和WHO估计,到目前为至,泰国由于采用了100%的安全套政策,预防了大约600万人感染艾滋病。

这一案例说明,行为改变不一定需要有针对性的疾病预防知识,只需要知道国家促使该行为改变的政策就行。

以上多个案例,从不同角度反映出健康教育和行为干预工作,只要是科学的,效果就好;如果是不科学的,效果就不好,或者根本无效。那么,究竟如何科学地开展健康教育和行为干预工作呢?我们总结出以下几点,以帮助读者在开展健康教育和行为干预工作时增加科学含量,提高实际效果。

1、健康教育和行为干预需要有明确的目标人群

  没有明确的目标人群,就好像打靶没有靶子,打仗不知道敌人在何方。健康教育和行为干预工作也必须有明确的目标人群。无论是人际传播,还是利用大众媒体宣传,都必须有明确的目标人群。我们经常在电视广告中看到的妇女卫生巾广告,虽然所有的电视观众都可以看到,但其定位的目标人群是城市和农村经济能承受、有一定卫生要求的妇女,而且是育龄期妇女。同样,对于电视上的脑白金广告,其定位的目标人群是老人或有亲戚是老人的中青年。因此,学开展健康教育和行为干预工作,第一步的目标人群定位要准确。

2、健康教育和行为干预需要以需求评估为基础

  需要对目标人群做需求评估,了解他们的需求。这种需求评估一般不要求太复杂,快速评估比较常用。需求评估主要是保证健康教育和行为干预工作有针对性。也就是说,健康教育和行为干预的内容是目标人群需要的,表达内容的方式是目标人群可以理解和接受的,传递内容方式是合适的。

3、健康教育内容和行为干预方式需要做预试验

  在需求评估基础上确定的健康教育内容或行为干预方式不一定就有效,还需要再拿到目标人群中做进一步的预试验,以便了解健康教育内容或行为干预方式是否能够为他们所接受。然后根据预试验结果进行修改,必要时,可能要重复预试验、修改完善、再试验、再修改完善几个过程。

4、健康教育和行为干预工作必须有足够的强度

  就像要通过体育活动达到健身的目的时,运动必须达到一定的强度;计划免疫接种要达到保护效果时,有些疫苗必须接种3次一样,健康教育和行为干预工作也必须达到足够的强度,否则不会产生应有的效果。这里所说的强度包括三个方面。

第一,宣传的内容必须讲深、讲透,否则,目标人群不理解、不相信。在蚊虫叮咬不会造成艾滋病传播这一问题上,我们宣传了十几年了,老百姓还是不相信。而在艾滋病防治专业人员中,真正能够把这个问题讲深、讲透的没有多少人。

第二,宣传要有一定的频度,例如,针对卖淫妇女的外展服务,每个场所不得少于每月1次;对于吸毒人群针具交换的外展服务,不得少于每周1次,而对于参加美沙酮门诊治疗的吸毒者,必须每天都要来门诊服药治疗。

 第三,必须有强有力的行为改变措施,例如,针对卖淫妇女控制艾滋病流行,光靠知识宣传是不行的,必须有安全套推广和性病诊治服务;针对吸毒者控制艾滋病流行,光靠知识宣传也是不够的,必须有美沙酮维持治疗和针具交换工作。

5、健康教育和行为干预工作必须有足够的覆盖面

  像计划免疫工作人群免疫接种率要达到85%才可以形成免疫屏障保证传染病不会流行一样,健康教育和行为干预工作也必须有足够的覆盖面,否则没有效果。从国际社会的实践来看,针对吸毒人群来说,无论是美沙酮维持治疗工作也好,还是针具交换工作也好,必须覆盖当地60%以上的吸毒者,才有可能把当地共用注射器的比例降低到或维持在20%以下(保证艾滋病不经过注射吸毒传播流行的共用器具临界线)。对于卖淫妇女来说,安全套使用率必须在90%以上,才能阻止艾滋病经性途径传播流行。

6、评估是我们判断健康教育和行为干预工作效果的依据,是我们确定新的目标的基础。

评估的主要目的是看事先确定的目标是否实现了,如果没有实现,可能在哪些地方出了问题。评估工作既要看过程,更要看实际效果。只注重过程,不注重效果的评估,是片面的,而且往往会欺骗人。

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